作者:龚建平

文章来源:中华胃肠外科杂志, 2019,22(5)

摘 要

膜解剖，是人们对这方面研究工作的统称、总称和简称。具体于解剖学，是指广义的系膜与系膜床的解剖，两者由筋膜和(或)浆膜构成。传统的系膜虽然有着系膜的定义，但人们却不知不觉地据其\"扇形\"和\"游离\"的特征来认定它们。我们提出的\"广义的系膜\"，是指那些筋膜和(或)浆膜，信封样包绕着器官及其血管，悬挂于体后壁，无论其形状如何、无论其游离与否。因此，膜解剖主要论点如下:

(1)几乎所有的器官或组织，表面都有解剖的第三元素--膜(主要是筋膜，体腔内者其外还有浆膜)覆盖，其包绕着器官或组织及其血供，悬挂于体后壁，形成千姿百态的系膜，它们大多躺卧并融合于系膜床。

(2)在胃肠道，肿瘤的\"第五转移\"潜行其内。

(3)系膜的打破，不仅手术出血多，而且导致第五转移从系膜内泄露至手术野。

(4)因此，肿瘤可分为系膜内癌、系膜外癌和系膜边癌;肿瘤根治对系膜内癌有效，而不应人为地将系膜内癌破坏成系膜外癌，新辅助放化疗的本质是将系膜边癌推向系膜内。

(5)基于这样的解剖，肿瘤根治手术分为:D2/D3手术，即不强调系膜是否完整的淋巴清扫;CME手术，即强调系膜完整，而不严格定义淋巴清扫范围;D2/D3+CME手术，两者均严格界定。

(6)在胃肠道，同等T分期的肿瘤，系膜越短，预后越差。

(7)同等T分期肿瘤，同等系膜长度，埋于系膜床内的系膜越多，预后越差。

(8)以上7条原理，在体腔内器官(乃至所有体内器官)具有普遍性。膜解剖，不同于传统的\"层面外科\"，也完全不同于日本学者所描述的\"膜的解剖……\"。主要在于其广义的系膜和系膜床、及其内在的生命事件可以被准确地定义和证实。

在器官解剖和血管解剖基础上建立起来的经典外科大厦和肿瘤外科框架，是那么的巍峨、壮丽，似乎完美、无瑕。外科医生们忙于其内的装点装饰，修修补补，零打碎敲，去掩饰牵强、去涂抹尴尬，勤奋而不亦乐乎。同时，在医学的世界里，在改变肿瘤预后的界面，似乎已经没有外科医生什么事了，有的只剩下应用和服务，技巧与技能，大不了是将医疗工业产品、放化疗、乃至生物医学与我们的工作结合一下罢了。

在人们看来，肿瘤预后的改善，只可能发生于生物医学和精准医疗的霓虹中，肿瘤外科，早已定格于外科学冒险与肿瘤学获益的徘徊里，不可两者兼得。这种徘徊，其间太多的灾难--不期而遇的出血或听天由命的复发，太多的难以自圆其说，折磨着患者，也折磨着外科医生。无论是贵人还是平民，无论是权威还是小医生，人们开始质疑他们一直尊重着的那些\"大儒\"们的说法，人们开始怀疑那些\"天条\"的真伪与无误。四百多年来的解剖、大半个世纪以来的手术格式及其基础，开始被拷问，膜解剖悄然降临。

一、膜解剖的兴起

膜解剖，是人们对我们工作的统称、总称和简称。具体于解剖学，是指广义的系膜与系膜床的解剖，两者由筋膜和(或)浆膜构成。传统的系膜虽然有着系膜的定义，但人们却不知不觉地据其\"扇形\"和\"游离\"的特征来认定它们。我们提出的\"广义的系膜\"，是指那些筋膜和(或)浆膜，信封样包绕着器官及其血管，悬挂于体后壁，无论其形状如何、无论其游离与否。因此，膜解剖学说的基本要点如下:

(1)几乎所有的器官或组织，表面都有解剖的第三元素--膜覆盖(主要是筋膜，体腔内者其外还有浆膜)。其包绕着器官或组织及其血供，悬挂于体后壁(腹腔内即为腹后壁)，形成千姿百态的系膜，它们大多躺卧并融合于系膜床。

(2)在胃肠道(其他器官与组织有待证明)，肿瘤的\"第五转移\"潜行其内。

(3)系膜的打破，不仅手术出血多，而且导致\"第五转移\"从系膜内泄露至手术野，我们称之为\"癌泄露\"。

(4)如此以来，肿瘤可分为系膜内癌、系膜外癌和系膜边癌。肿瘤根治主要针对系膜内癌，不应人为地将系膜内癌的膜样信封破坏，形成系膜外癌，失去手术根治机会。新辅助放化疗的本质是将系膜边癌推向系膜内。

(5)基于这样的解剖，肿瘤根治手术分为:D2/D3手术，即不强调系膜是否完整的淋巴清扫;完整系膜切除(complete mesentery excision，CME)手术，即强调系膜完整，而不严格定义淋巴清扫范围;D2+CME和D3+CME手术，两者均严格界定。这种分类，使得手术界定更清晰。

(6)同等T分期的肿瘤，系膜越短，预后越差;即\"系膜长度定律\"。

(7)同等T分期肿瘤，同等系膜长度，融合于系膜床的系膜越多，预后越差;即\"系膜床面积定律\"。