髋关节血供随年龄不断变化——详细了解股骨头周围血管分布特点对于处理髋关节创伤、股骨头坏死等疾病的重要性不言而喻。

本文由美国宾夕法尼亚州丹维尔Geisinger医疗中心整形外科Seeley博士、明尼苏达州圣保罗Gillette儿童专科保健整形外科Georgiadis博士，宾夕法尼亚州费城儿童医院整形外科Sankar博士述评，版权归美国骨科医师学会。

全文由河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)股骨头坏死科凌昊楠医生翻译，欢迎阅读、分享。

在人体发育过程中，股骨近端和髋臼的血供经历了一系列的变化，同时在此过程中血管也容易受到损伤。 人体在3个月大之前，圆韧带和外骺动脉是发育中的股骨头的主要血供来源。到18个月时，主要血供变为外骺动脉提供。成人股骨近端独特的干骺端和骺端血循环形成于青春期，在此期间干骺端循环越来越丰富并供血到耻骨下区，最终止于生长板。 髋臼的血液供应则来自两个独立的系统，每个系统的优势在整个发育成熟过程中都不断地发生变化。已有大体解剖学和组织学研究对股骨近端和髋臼血液循环的分布进行了描述。进一步的影像学研究(如计算机断层扫描血管造影术，灌注磁共振成像)可以增加我们对股骨近端和髋臼血液循环的发育成熟过程和临床意义的了解。

人体下肢血管的发育在形态学和分子领域要早于肢体间质细胞的变化，同时发育过程中的改变可能导致解剖的变异。Senior描述了下肢血管的组织学变化。大腿的原始动脉被称为轴向动脉，位于大腿背侧表面，作为坐骨动脉向远端延伸。随着时间的推移，股动脉变得更占优势，同时坐骨动脉开始退化（图1）。胚胎轴动脉和坐骨动脉作为臀下动脉（IGA）和坐骨神经的分支持续发育。若股动脉未与坐骨动脉吻合，后者仍然是供应下肢的主要血管。

图1：下肢动脉发育模拟图，成人动脉为点状，胚胎时期动脉主要发育走形用黑色标出。H =拇长屈肌，P =腘肌，T =胫骨后肌 股骨头的血运早在儿童时期就已建立并且成年后一直持续存在。 在发育早期，骨骺和干骺端有单独的血液供应（图2）。随着年龄的增长发生退化，这些血管结合起来形成成人股骨近端的循环网。 股骨近端的微血管和大血管结构对临床诊疗有一定的参考价值。

图2：18个月龄女尸股骨近端后半部分冠状切面的造影图像，显示分离的干骺端和骨骺循环血管。外侧骨骺动脉是骨骺的主要血供来源。

骨内循环

目前公认度最高的长骨骨内循环模式包括传入（动脉）血管、微血管网络和在三个组成部分中具有广泛吻合的传出（即静脉）血管。为了在骨科疾患治疗期间实现伤害最小化和恢复最快化，透彻了解大血管和微血管结构是非常有必要的。

传入血管组成包括营养物质、骨膜、干骺端和骨骺动脉。大多数长骨有一条营养动脉作为主要血供动脉，而股骨则有两条。在相对恒定的位置，滋养动脉进入髓腔并在干骺端附近分为上升支和下降支。这些血管靠近干骺端，与骨内皮质相邻，从主干放射状发出分支到皮层的毛细血管（图3）。

图3：描绘长骨骨干血管组织的示意图 干骺端周围有着下肢主要动脉的分支滋养动脉，其小分支渗透入干骺端皮层进行供血。骨骺动脉起源于干骺端动脉丛，穿过生长板，并通过小孔穿入骨骺中。 在股骨近端这些动脉被称为支持带动脉。 骨膜在骨内血液供应中起着重要作用。 广泛的骨膜血管网络由外皮层周围的软组织和毛细血管提供血运。骨膜动脉的分支在穿过筋膜时通过小孔进入下层皮质。 虽然在骨外科手术过程中骨膜常有部分剥离而这并不一定有会有明显的不良后果，但应尽可能保留这些附着的筋膜，以尽量减少血运的损伤。 干骺端骨髓和皮质的微循环血供由滋养动脉的分支提供，向骨内皮质发散走行并供应中央的毛细血管（图3）。 皮质血流的方向取决于骨骼年龄，随着骨骼的成熟，未成熟骨骼的向心流动逐渐变为离心流动。 骨传出（静脉）系统的结构类似于传入（动脉）系统的结构。骨髓窦通过收集管排入沿长骨干中心的中央静脉窦。中央窦在应对正常或异常情况时其体积扩大5倍，而骨膜静脉丛则提供皮质的血液回流。

髋部的传入或传出系统的功能障碍具有一定的临床意义，例如Legg-Calve-Perthes病。尽管一些研究表明这种情况是动脉缺血导致的结果，但其他学者认为静脉系统在其发病机制中也有作用。关节内或骨内压升高可阻碍静脉引流，导致瘀滞和缺血。