颞骨自身结构复杂，学习难度较大，加之内耳深居内部，体积微小，日常工作中接触的机会较少，使得内耳及相关结构成为学习难点中的难点。我科自2015年开始举办颞骨解剖及耳显微外科手术培训班，4年来已培训各级、各类学员273人次，积累了一些教学经验。本文将我们对耳蜗、内听道、内听道底的理解和具体的教学方法总结如下。

1 耳蜗

1.1 耳蜗的螺旋方向

学员常对耳蜗（cochlea）的螺旋方向感到迷惑。双侧耳蜗的螺旋方向正好相反，以常用的耳后经乳突径路为例判断右耳耳蜗的螺旋方向（图1 a）：右手握拳、竖起拇指，拇指为蜗轴（modiolus）的方向，四指弯曲方向为蜗管旋转方向。左侧标本蜗管螺旋方向同左手握拳相同，即左手握拳、竖起拇指，拇指为蜗轴方向，四指弯曲方向为蜗管旋转方向，图1 b中耳蜗电极旋转方向视同左手握拳方向。

1.2 蜗轴的朝向

在颞骨解剖标本上，因无绝对的方位参照，因而学员对蜗轴的朝向常感迷惑。从颞骨CT上可以简单明了的观察蜗轴的朝向：前、下、外方向。

1.3 蜗孔与中阶

蜗孔（helicotrema）由蜗轴板（bony spiral lamina）、螺旋板钩（hamulus of spiral lamina）和膜蜗管共同围成[1]，是前庭阶（scala vestibuli）与鼓阶（scala tympani）的联通处，其位置深在、体积极小，难以观察到，但对于学员理解外淋巴的流通和两窗的关系都极为关键。中阶（scala media）又称膜蜗管（membranous cochlea），容纳内淋巴液（endolymph）[2]，在一般标本上难以观察，图3 b的标本经过长时间固定，中阶才得以在解剖时显示。

1.4 蜗窗膜与鼓岬

蜗窗膜（cochlear window）与鼓岬（promontory）都是人工耳蜗植入术中常用的定位标志，如今人们对人工耳蜗植入术中蜗内微损伤的关注越来越密切[3]，一般推荐经蜗窗或蜗窗前下方开窗植入，此时就涉及到蜗窗膜与鼓阶的定位。从图4 b中可见代表耳蜗底周侧壁的鼓岬大部分居于蜗窗前上方，鼓阶造瘘口位于蜗窗前下方时可以安全准确的暴露鼓阶。但需要注意的是造瘘口不能过于靠下、靠近蜗窗，因为此时有损伤蜗水管（cochlear aqueduct）和耳蜗下静脉（inferior cochlear vein）的风险，故而应再向前、稍远离蜗窗。

图1 耳蜗的螺旋方向a.右耳（面神经水平段已移位）；b.左耳（已植入人工耳蜗电极假体，面神经已移?Spiral direction of cochlear right ear,with horizontal segment of facial nerve left its original left ear,with implanted dummy electrode array,and the facial nerve had left its original place.

图2 蜗轴朝向（颞骨CT，左耳）a.水平位，黄虚线代表蜗轴方向，可见蜗轴朝向前、外方向；b.冠状位，黄虚线代表蜗轴方向，可见蜗轴朝向下、外方 The direction of modiolus(temporal bone CT,left ear)a.axial section,yellow dot line stands for the direction of modiolus,that is lateral and anterior; section,the yellow dot line stands for the direction of modiolus,that is lateral and inferior.

图4 a中可见，由于无参照坐标系，难以判断蜗窗膜与鼓岬的位置关系。在图4 b中可见，蜗窗层面AP-SI-RL交叉点为蜗窗膜的位置，黄虚线代表鼓岬，可见黄虚线大部分位于水平位0、+1、+2层面，即鼓岬位于蜗窗膜前上方。因此，在蜗窗膜前下方开窗时才能准确开放鼓阶，避免损伤基底膜甚至进入前庭阶。

2 半规管

眩晕的外科治疗中很重要的一项术式是三个半规管填塞术[4,5]，手术的解剖基础是能准确而安全的暴露三个半规管（semicircular canals），教学中常见的问题如下：

2.1 人为雕刻的半规管轮廓与真正的半规管走行方向为什么不一致

半规管“蓝线”（blue line）并非指半规管颜色为蓝，而是因半规管腔富含液体且为中空骨管，因而颜色较周围骨质为深。象牙骨指包裹半规管、前庭及耳蜗的致密骨质，该处骨质无气房、多数情况下呈现淡黄色。气化型乳突中迷路往往已自然呈现出来，但硬化型乳突或长期慢性中耳炎患者，迷路骨质与周围骨质无明显界限，定位迷路较为困难。然而，无论是已自然显现的三个半规管、还是靠人为雕琢而得来的半规管轮廓都不代表半规管最正确的位置，定位半规管的金标准是半规管“蓝线”。

半规管“蓝线”与人为雕刻的半规管轮廓可能不一致（图5 a，b）。在图5 b图中学员常迷惑：为什么外半规管和后半规管看起来并不垂直？其原因就在于半规管外在的轮廓并不代表内在的真正半规管管腔！半规管“蓝线”是判断半规管位置的金标准，通过逐层切除骨质，暴露半规管“蓝线”（图5 c）即可明确。