手术是非转移性右半结肠癌的主要治疗手段，目前国际上针对右半结肠癌的手术理念有两种：（1）日本结直肠癌学会（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）对术前或术中怀疑淋巴结转移，肿瘤浸润达到或超过固有肌层者，为提高转移淋巴结清除率、防止局部复发所推荐的D3根治术［1］。其清扫范围包括肠旁组、中间组和中央组淋巴结［2］，以及为实现手术操作规范，按照胚胎发育理念指导下的膜解剖理念［3］。（2）德国Hohenberger教授［4］提出的“全结肠系膜切除术”（complete mesocolic excision，CME）的理念。CME包括两个原则：①强调沿着结肠胚胎发育过程中形成的疏松无血管间隙进行解剖，将“信封样”的结肠系膜及引流淋巴管彻底切除；②高位结扎（central vascular ligation，CVL）相应的结肠主支血管。CME与D3根治术貌似强调的手术要点不同，其实两者实属异曲同工［3］。龚建平教授团队［5］更将D3与CME理论的要点有机结合，提出右半结肠D3＋CME膜解剖手术理念，强调在遵循胚胎发育形成的结肠周围间隙游离，保证结肠系膜筋膜的完整，于肠系膜上动脉的起始部结扎并切断右半结肠的供血血管，清扫右半结肠系膜根部的第3站淋巴结。当前结肠癌手术已进入腹腔镜时代，在D3＋CME膜解剖手术理念指导下，借由腹腔镜所提供的拉近、放大的清晰画面，外科医生追求更为精细、准确、无血的层面解剖。但是，限于手术范围所及，对右半结肠毗邻的层面结构，不能给术者形成清晰、全面的感性认识。例如手术入路、原始后腹膜存在与否，Toldt′s融合筋膜的构成、胰头十二指肠前后间隙、大网膜的右侧边界以及大网膜第3层、第4层与胰体、横结肠系膜的关系等概念，仍有混淆欠清之处。本研究通过对尸体右半结肠周围的层面解剖观察，详尽描述右半结肠毗邻的层面关系，澄清以上的概念，为精准右半结肠根治性膜解剖手术提供应用解剖学依据。

材料与方法

一、材料

福尔马林固定尸体5具，男性4具，女性1具，其中1具为完整躯干，3具来自西安医学院解剖教研室，2具来自西安交通大学基础医学部解剖教研室。解剖器械1套，摄录器材1部。尸体均无腹部严重疾患，无腹部手术史。

二、解剖方法

1. 确认盲肠与侧腹膜愈着线，于该愈着线偏结肠侧0.5 cm切开脏层腹膜，可见盲肠及其系膜后方疏松结缔组织，进入该疏松结缔组织内分离，向头侧游离升结肠及其系膜（见图1，2）。

图1 沿红色箭头切开盲肠与侧腹膜愈着线

图2 将升结肠及其系膜沿红色箭头翻向内侧，可见腹后壁光滑致密的膜性结构

向左沿小肠系膜与后腹膜愈着线偏小肠系膜侧0.5 cm切开脏层腹膜，在小肠系膜后方可见疏松结缔组织，在疏松间隙内向头侧游离，直至十二指肠尾侧。

在十二指肠背侧疏松结缔组织内游离胰头十二指肠，探寻后腹膜层面的延伸与延续。

2.自侧腹壁切开处从后腹壁剥离后腹膜，游离右侧后腹膜层面，并向对侧翻起，观察后腹膜后方的层面结构形态与起止延续。

3.向右侧切开十二指肠降段与结肠肝区愈着之脏层腹膜，在胰头十二指肠与结肠肝区之间的疏松间隙游离，与升结肠后方Toldt′s融合筋膜间隙贯通（见图3）。观察此间隙内结构。

图3 沿红色箭头切开胰头十二指肠与结肠肝区之间的疏松间隙

4. 继续沿胰头十二指肠前疏松间隙向头侧拓展，将大网膜与结肠肝曲愈着缘切开，可见大网膜与横结肠系膜固有筋膜之间为疏松结缔组织间隙，进入该间隙并沿该间隙拓展平面（见图4）。

5.继续向左侧在疏松间隙内游离至结肠脾区，在胰腺下缘观察大网膜、横结肠系膜、胰腺以及后腹膜之间的层面关系。

图4 切开大网膜与横结肠系膜筋膜之间疏松结缔组织间隙

结 果

一、解剖发现

根据右半结肠及其系膜与周围毗邻层面的关系，可将右半结肠划分为3个融合筋膜区域：①右Toldt′s融合筋膜区，包括盲肠、升结肠及其系膜；②胰头十二指肠融合筋膜区，即结肠肝曲；③大网膜-横结肠融合筋膜区，即横结肠区域。以下按照该区域划分分述右半结肠毗邻之层面关系。

二、右Toldt′s融合筋膜区

头侧界为十二指肠环下缘，内侧界为肠系膜上动脉右缘，右侧与尾侧边界为回盲部、升结肠与后腹膜的愈着缘。在右Toldt′s融合筋膜区背侧依次存在后腹膜延续层面（原始后腹膜）和泌尿生殖层2个层面，各层面之间形成了右Toldt′s融合筋膜间隙、肾前间隙和肾后间隙等3个间隙。